Tag: lumea

Când Megan Rothbauer a suferit un atac de cord la locul de muncă în Wisconsin, a fost transportată de urgență la spital într-o ambulanță.

Având în vedere urgența medicală – doamna Rothbauer, în vârstă de 30 de ani, ar ajunge să petreacă 10 zile într-o comă indusă medical – a fost dusă la cea mai apropiată unitate disponibilă.

S-a dovedit a fi o decizie costisitoare.

Cel mai apropiat spital „nu era în rețea”, ceea ce i-a lăsat pe doamna Rothbauer cu o factură de 52.531,92 USD pentru îngrijirea ei.

Dacă ambulanța ar fi condus încă trei străzi până la Spitalul Meriter din Madison, factura ar fi fost mai modestă de 1.500 de dolari.

„Am fost în comă. Nu puteam să mă trezesc foarte bine și să spun: „Hei, du-mă la următorul spital”, a declarat ea pentru WISC TV.

„A fost cel mai apropiat spital de unde am avut evenimentul meu, așa că, firește, ambulanța m-a dus acolo. Nicio vină pentru ei.”

Deși spitalul a redus factura cu 90 la sută, incidentul a scos la iveală complexitatea costisitoare a sistemului de asistență medicală american, pacienții descoperă că sunt descoperiți, în ciuda plății primelor mari, din cauza literei mici a poliței lor.

În multe cazuri, motivele refuzului depind de faptul dacă asigurătorul acceptă că tratamentul este necesar și că decizia este luată din ce în ce mai mult de inteligența artificială, mai degrabă decât de un medic.

Aceasta duce la refuzul acoperirii la scară industrială. O mare parte din muncă este externalizată, cel mai mare operator fiind EviCore, care este folosit de companiile de asigurări care deservesc aproximativ 100 de milioane de oameni.

Potrivit ProPublica, o organizație de investigație non-profit, aceasta folosește AI pentru a analiza – și în multe cazuri a respinge – cererile de autorizare prealabilă ale medicilor, garantând plata pentru tratament.

Cinicii o numesc afacerea „dolari pentru negare”, unele contracte oferind stimulente pentru reducerea cheltuielilor.

Controversa privind refuzurile de acoperire a fost adusă în centrul atenției de împușcarea directorului executiv al UnitedHealthcare, Brian Thompson, în Manhattan.

Deși nu s-a dat nicio explicație oficială pentru ucidere, carcasele lăsate aparent pe muniție – „negați”, „apărați” și „depuneți” – se consideră că se referă la tacticile pe care industria asigurărilor este acuzată că le folosește pentru a evita plata.

Cifrele compilate de ValuePenguin, un site de cercetare pentru consumatori, au descoperit că UnitedHealthcare a respins una din trei afirmații anul trecut, aproximativ de două ori mai mare decât media industriei.

„Schema ilegală”

Cigna, a patra cea mai mare companie de asigurări de sănătate din SUA, a respins 18% din cererile sale. Este dat în judecată într-o acțiune de grup din California pentru negările în masă de acoperire.

Potrivit înscrisului, Cigna a operat o „schemă ilegală pentru a refuza în mod sistematic, nedrept și automat asiguraților săi examinarea amănunțită și individualizată de către medic a daunelor garantate acestora de legea din California și, în cele din urmă, plățile pentru procedurile medicale necesare care le-au fost datorate în condițiile sănătății Cigna. polițe de asigurare”.

Ca răspuns la mandat, Cigna a spus că procesul „pare foarte discutabil și pare să se bazeze în întregime pe un articol prost raportat care a denaturat faptele”.

Acesta a adăugat: „Cigna utilizează tehnologia pentru a verifica dacă codurile pentru unele dintre cele mai comune proceduri cu costuri reduse sunt transmise corect pe baza politicilor noastre de acoperire disponibile public, iar acest lucru este făcut pentru a ajuta la accelerarea rambursării medicului.

„Evaluarea are loc după ce pacienții au primit tratament, deci nu are ca rezultat refuzul îngrijirii. Dacă codurile sunt trimise incorect, oferim îndrumări clare privind retrimiterea și modul de contestație.”

Adesea, asigurătorii vor respinge pretențiile pe baza faptului că tratamentul nu este necesar – în ciuda părerii propriului medic al pacientului.

Conform afirmației din California, evaluările medicale au fost făcute mai degrabă de computer decât de un alt medic.

Algoritm folosit pentru a respinge afirmațiile

În centrul operațiunii a fost PXDX, un algoritm dezvoltat de Cigna care le-a permis medicilor companiei să „refuze automat plățile în loturi de sute sau mii la un moment dat”.

Sistemul a însemnat că cererile au fost respinse fără deschiderea dosarelor, „lăsând efectiv mii de pacienți fără acoperire și facturi neașteptate”.

În doar două luni în 2022, se presupune că medicii lui Cigna au respins peste 300.000 de cereri de plată, petrecând 1,2 secunde „revizuind” fiecare cerere.

De asemenea, compania a fost acuzată că folosește sistemul PXDX știind că doar aproximativ 2% vor contesta negarea.

„Cred că toți folosesc AI pentru a reduce costurile”, a declarat Glenn Danas de la Clarkson Law Firm, care reprezintă pacienții, pentru The Telegraph.

„Poziția noastră nu este că AI nu are niciun rol în industria asigurărilor, dar trebuie utilizată în mod responsabil și într-un mod care să nu înlocuiască medicul sau evaluarea individuală.”

Există stimulente financiare uriașe pentru utilizarea inteligenței artificiale, nu numai în reducerea plăților, ci și prin economii de personal.

„Este, de asemenea, probabil să economisească bani de la oameni care nu se obosesc să facă recurs”, a spus domnul Danas.

Un alt asigurător important, Anthem, a avut probleme cu planurile pe care le avea de a reduce rambursările pentru anestezie în timpul procedurilor medicale.

A intenționat să refuze plata pentru anestezie dacă aceasta depășește o limită de timp arbitrară, indiferent dacă operația este încă în curs.

„Comportament îngrozitor”

Un anestezist furios a întrebat dacă va trebui să se oprească la mijlocul operației sau să lase pacientul să se confrunte cu cheltuieli medicale paralizante.

„Acesta este doar cel mai recent dintr-un lung șir de comportament îngrozitor al asigurătorilor comerciali de sănătate care doresc să-și crească profiturile în detrimentul pacienților și medicilor care oferă îngrijiri esențiale”, a spus Donald Arnold, președintele Societății Americane de Anesteziști.

„Este o luare de bani cinică de către Anthem, concepută pentru a profita de angajamentul pe care anestezistii îl fac de mii de ori în fiecare zi pentru a oferi pacienților lor îngrijiri anestezice experte, complete și sigure.”

Imnul a coborât.

„Pe baza feedback-ului primit și a interpretării greșite a modificării noastre de politică, este evident că comunicarea noastră cu privire la această politică nu a fost clară și, în consecință, am decis să nu continuăm cu această modificare a politicii”, se spune într-un comunicat.

KFF, o organizație non-profit de cercetare, sondaje și știri în domeniul sănătății, a constatat că șase din 10 americani au întâmpinat probleme atunci când au încercat să își revendice asigurările.

Fie au fost respinse cererile, s-au confruntat cu întârzieri în obținerea autorizației prealabile pentru tratament, fie au constatat că rețeaua lor aprobată de medici și spitale era inadecvată.

Cei mai afectați au fost cei care fie și-au obținut asigurarea de la angajator, fie piața înființată de Obamacare.

The Telegraph a contactat Cigna, Anthem, EviCore și AHIP, organismul comercial de asigurări de sănătate, pentru comentarii.

Lărgiți-vă orizonturile cu jurnalismul britanic premiat. Încercați The Telegraph gratuit timp de 3 luni cu acces nelimitat la site-ul nostru web premiat, aplicația exclusivă, ofertele de economisire a banilor și multe altele.